نکات کلیدی

·  در دیابت نوع ۲ (T2D) همراه با بیماری آترواسکلروتیک قلبی-عروقی (ASCVD)، کاهش قند خون همچنان ضروری است اما کافی نیست و حفاظت قلبی-متابولیک از طریق مکانیسم‌های چندگانه (پلئوتروپیک) برای بهبود نتایج بالینی اهمیت می‌یابد.

·  داپاگلیفلوزین بافت چربی اپیکاردال را کاهش می‌دهد، فراهمی زیستی نیتریک اکساید را بازیابی می‌کند و استرس اکسیداتیو را تضعیف می‌نماید؛ در حالی که سیتاگلیپتین مسیرهای TLR-2، TLR-4، NF-κB و سایتوکاین‌های پایین‌دستی آن یعنی IL-6،  TNF-αو  CRPرا سرکوب کرده و ضمن بهبود عملکرد اندوتلیال، التهاب عروقی را در آترواسکلروز مزمنِ مرتبط با دیابت نوع 2 کاهش می‌دهد.

·  ترکیب داپاگلیفلوزین و سیتاگلیپتین فواید قلبی-متابولیک مکملی را ارائه می‌دهد که فراتر از کاهش  HbA1cاست و شامل تثبیت پلاک، اثرات ضدالتهابی، کاهش وزن و فشار خون، و بهبود بازیابی عملکردی می‌شود؛ در نتیجه از یک رویکرد درمانی با اولویت قلبی-عروقی در بیماران مبتلا به T2D و  ASCVDپشتیبانی می‌کند.

5 اوت 2026- دیابت نوع ۲(T2D)  اغلب با عوارض قلبی-عروقی محرز بروز می‌کند، به‌طوری که بیماری‌های قلبی-عروقی(CVD) عامل ۴۰ تا ۸۰ درصد مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا بهT2D  هستند. هنگامی که بیماری آترواسکلروتیک قلبی-عروقی(ASCVD)  درT2D  تشخیص داده می‌شود، کاهش قند خون ضروری است اما کافی نیست. هموگلوبینA1c  همچنان برای ارزیابی کنترل قند خون اساسی است، در حالی که خطر قلبی-عروقی با ASCVD محرز، نارسایی قلبی، بیماری مزمن کلیوی، فشار خون، پارامترهای چربی و سایر شاخص‌ها تعیین می‌شود. بنابراین پزشکان برای اتخاذ تصمیمات درمانی باید پارامترهایی فراتر از کنترل قند خون را در نظر بگیرند. ما در اینجا نقش و دامنه احتمالی داپاگلیفلوزین و سیتاگلیپتین را در این شرایط بررسی می‌کنیم.

داپاگلیفلوزین و سیتاگلیپتین: حوزۀ اثر در زمینه ASCVD در دیابت نوع 2

اثرات پلئوتروپیک (چندگانه) داپاگلیفلوزین در قلب:

در مطالعات تجربی و تصویربرداری در سناریوی T2D وASCVD  محرز، داپاگلیفلوزین کاهش بافت چربی اپیکاردال و آزادسازی سایتوکاین‌های پیش‌التهابی موضعی، بازگرداندن فراهمی زیستی نیتریک اکساید در سلول‌های اندوتلیال عروق کرونر و کاهش استرس اکسیداتیو را نشان می‌دهد.

در مطالعه DECLARE-TIMI 58، مصرف داروی «داپاگلیفلوزین» در این گروه از بیماران، خطر مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی یا بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را ۱۷ درصد کاهش داد(HR= 0.83؛ فاصله اطمینان 95% : 0.73-0.95). همچنین در مطالعه DAPA-MI، این دارو با استفاده از معیارهای دقیق علمی، منجر به بهبود وضعیت سلامت قلب و سوخت‌وساز (متابولیسم) بدن در بیماران شد(نسبت برد[1]=1.34، فاصلۀ اطمینان 95 درصد: 1.20-1.50).

اثرات ضدالتهابی و محافظت‌کننده عروقی سیتاگلیپتین:

شواهد تجربی نشان می‌دهد که در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 همراه با ASCVD، سیتاگلیپتین بیان TLR-2، TLR-4،NF-κB  و سایتوکاین‌های پایین‌دستی شامل IL-6،TNF-α  و پروتئین واکنش‌گرC  را در سلول‌های تک‌هسته‌ای سرکوب می‌کند. این دارو عملکرد اندوتلیال را از طریق فعال‌سازیAMPK/SIRT1/Nrf2  بهبود بخشیده و فعالیت استیل‌هیدرولاز فاکتور فعال‌کنندۀ پلاکت را کاهش می‌دهد که منجر به تضعیف تشکیل ox-LDL-C و کاهش بار ترومبوتیک در آترواسکلروز مزمن می‌شود.

داپاگلیفلوزین و سیتاگلیپتین: شواهد در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 همراه با ASCVD

ترکیب داپاگلیفلوزین و سیتاگلیپتین درT2D-ASCVD  بر سه پایه از شواهدی استوار است: بازسازی پس از سکته قلبی با داپاگلیفلوزین، کُند کردن پیشرفت ضخامت اینتیما-مدیای کاروتید با سیتاگلیپتین، و کنترل مکمل گلوکو-متابولیک و همودینامیک با کمک هر دو دارو.

داپاگلیفلوزین پس از سکته قلبی:

در کارآزماییDAPA-MI  بر روی ۴۰۱۷بیمار مبتلا به سکته قلبی حاد و اختلال عملکرد بطن چپ اما بدون دیابت قبلی، ۱۰میلی‌گرم داپاگلیفلوزین نتایج قلبی-متابولیک را در مقایسه با دارونما بهبود بخشید(نسبت برد=1.34؛ فاصلۀ اطمینان 95 درصد: 1.20-1.50).

در زیرگروه با کسر تخلیه بطن چپ(LVEF)  کمتر از ۵۰ درصد، علائم کلاسII-IV  انجمن قلب نیویورک (NYHA) از ۳۳.۹ درصد به ۲۹.۶ درصد بهبود یافت(HR=0.83، فاصلۀ اطمینان 95 درصد: 0.73-0.95)و علائم شدید کلاس III-IV از ۷.۲ درصدبه ۴.۳ درصد کاهش یافت(HR=0.58، فاصلۀ اطمینان 95 درصد: 0.42-0.79). دیابت نوع ۲جدید از ۴.۲ درصد به ۲.۰ درصد کاهش یافت(HR=0.46، فاصلۀ اطمینان 95 درصد: 0.30-0.72) و وزن بدن ۱.۶۵کیلوگرم نسبت به دارونما کاهش یافت.

سیتاگلیپتین و کاهش پلاک آترواسکلروتیک در دیابت نوع 2:

در کارآزمایی تصادفی SPIKE، ۲۸۲ بیمار تحت درمان با انسولین، به مدت ۱۰۴هفته سیتاگلیپتین (۱۴۲نفر) یا درمان معمول(۱۴۰نفر، با داروهایی غیر از DPP-4i) دریافت کردند. میانگین ضخامت اینتیما-مدیای کاروتید (IMT) در شروع مطالعه ۰.۸۴میلی‌متر بود که پس از ۱۰۴هفته با سیتاگلیپتین به ۰.۸۱میلی‌متر رسید، در حالی که در گروه درمان معمول به ۰.۸۶میلی‌متر افزایش یافت(p=0.008). حداکثرIMT  سمت چپ در شروع ۱.۱۰ میلی‌متر بود که با سیتاگلیپتین به ۱.۰۴ میلی‌متر رسید، در مقابل به ۱.۱۳ میلی‌متر در گروه درمان معمول افزایش یافت(p=0.033). درمان با سیتاگلیپتین وIMT  پایه بالاتر، پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل کاهش پلاک بودند.

ایمنی قلبی-عروقی با سیتاگلیپتین:

در کارآزمایی TECOS، سیتاگلیپتین ایمنی قلبی-عروقی را بدون افزایش در حوادث عمده قلبی-عروقی(MACE)  یا بستری شدن برای نارسایی قلبی در مقایسه با دارونما نشان داد که از استفاده از آن به عنوان عامل کاهنده قند خون با تاثیر خنثی از نظر قلبی-عروقی در بیماران مبتلا به ASCVD محرز پشتیبانی می‌کند.

ترکیب ثابت داپاگلیفلوزین و سیتاگلیپتین: فواید قلبی-گلوکزی-متابولیک در بیماران هندی مبتلا به  T2Dو CAD:

 یک مطالعۀ مشاهده‌ای گذشته‌نگر، ترکیب ثابت داپاگلیفلوزین–سیتاگلیپتین را در ۳۲۸بیمار هندی مبتلا به دیابت نوع 2 ارزیابی کرد که ۹۰نفر از آن‌ها بیماری عروق کرونر(CAD)  محرز داشتند. به طور کلی، HbA1c در ابتدا 8.36٪ و پس از 12 هفته 7.31٪ ( 1.05-٪) بود، گلوکز پلاسمای ناشتا از 165.5 به 123.8 میلی‌گرم در دسی‌لیتر ( 41.7- میلی‌گرم در دسی‌لیتر) و گلوکز پس از غذا از 242.2 به 170.2 میلی‌گرم در دسی‌لیتر ( 72.0- میلی‌گرم در دسی‌لیتر) کاهش یافت. فشار خون سیستولیک از 147.0 به 132.4 میلی‌متر جیوه ( 14.6- میلی‌متر جیوه)، LDL-C از 121.4 به 103.2 میلی‌گرم در دسی‌لیتر ( 18.2 - میلی‌گرم در دسی‌لیتر) و وزن از 74.9 به 72.8 کیلوگرم (2.1- کیلوگرم) کاهش یافت. در زیرگروه CAD،  HbA1cاز 8.36٪ به 7.34٪ ( 1.02-٪)، FPG از 165.5 به 111.0 میلی‌گرم در دسی‌لیتر( 54.5- میلی‌گرم در دسی‌لیتر) و  PPBGاز 242.2 به 153.5 میلی‌گرم در دسی‌لیتر (88.7- میلی‌گرم در دسی‌لیتر) کاهش یافت، که نشان می‌دهد داروی ترکیبی داپاگلیفلوزین، سیتاگلیپتین، مزایای گلوکومتابولیک و همودینامیکی را به‌ویژه در بیماران مبتلا به  ASCVDاثبات‌شده یا محرز ارائه می‌دهد.

منبع:

https://medicaldialogues.in/diabetes-endocrinology/news/cardiovascular-risk-management-in-t2d-with-established-ascvd-current-evidence-for-dapagliflozin-and-sitagliptin-dr-piyas-gargari-176470