آیا زمان تغییر روش ارزیابی عملکرد تیروئید ازTSH به T4 فرا رسیده است ؟
18 مه 2020 - بر اساس یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز بیش از 50 مطالعه، ارزیابی عملکرد تیروئید، بر اساس سطح هورمون تیروئید - به ویژه سطح تیروکسین آزاد (FT4)- ارتباطات قوی تری را با مجموعه ای از شرایط بالینی نسبت به اندازه گیری استاندارد هورمون تحریک کننده ی تیروئید (TSH[1]) نشان می دهد.
نویسندگان در مقاله خود که در مجله ی Thyroid منتشر گردید، تاکید کردند که این یافته های جدید، نیاز به تجدید نظر در پارادایم طولانی مدت اندازه گیری TSH در هنگام ارزیابی وضعیت تیروئید، از جمله تجدید نظر در دستورالعمل های بالینی را نشان می دهد.
دکتر استفن پی فیتزجرالد، نویسنده اصلی این مقاله از بیمارستان رویال آدلاید، براساس کار قبلی خود در زمینه فیزیولوژی تیروئید گفت: ما در تعجب بودیم که TSH بیشتر از FT4با پارامترهای بالینی در ارتباط باشد، با این که ارزیابی های فعلی از تیروئید بر اساس اندازه گیری سطح TSH صورت می گیرد، اما ما انتظار نداشتیم که یافته هایمان به این حد قانع کننده باشند.
فیتزجرالد گفت: ما در مورد دستورالعمل فعلی که می تواند بهبود یابد، مشکوک بودیم و به نظر می رسد باید در رویکرد تشخیصی عملکرد تیروئید مبتنی بر TSH ، بازنگری شود.
دکتر Angela M. Leung ، دانشیار بخش غدد درون ریز ، دیابت و تغذیه در دانشگاه کالیفرنیا و دانشکده پزشکی دیوید گفن، در اظهار نظر در مورد این مطالعه خاطر نشان کرد: یک نکته ی مهم در مورد این تجزیه و تحلیل این است که مجموعه ای از عوامل اضافی با این مجموعه از شرایط بالینی ، ارتباط دارند. توجه به این نکته مهم است که چندین علل مختلف در ایجاد این شرایط مختلف بالینی، از جمله فیبریلاسیون دهلیزی، پوکی استخوان، شکستگی و ضعف، نقش دارند و وضعیت تیروئید یکی از بسیاری از پارامترهای مؤثر بر این مجموعه از شرایط بالینی است.
وی خاطرنشان كرد: در این مقاله گفته شده است، که سطح T4 آزاد سرمی در حدود 50٪ از تجزیه و تحلیل های این مطالعه با این شرایط بالینی و سایر شرایط سلامت مرتبط بوده است، برخلاف TSH سرمی كه به این شدت با این مجموعه از شرایط بالینی مربوط نیست.
اما دکتر Maria Papaleontiou ، استادیار گروه متابولیسم ، غدد درون ریز و دیابت در دانشگاه میشیگان، نسبت به پیشنهاد تغییر در دستورالعمل ها اظهار نگرانی کرد و گفت: من فکر می کنم که تحقیقات بیشتری برای درک بهتر چگونگی ارتباط سطح فعال هورمون تیروئید با نتایج بالینی نامطلوب قبل از تغییر دستورالعملها لازم است. نتیجه آزمایش به اندازه ی نوع آزمایش مهم است و علی رغم وجود مشکلات، آزمایشات TSH کمترین تغییرپذیری را در سنجش دارند و بنابراین دقیق تر هستند. وی خاطرنشان كرد: علاوه بر این،TSH به شدت نسبت به تغییرات ظریف هورمون تیروئید حساس است.
ارزیابی عملکرد تیروئید بر اساس سطح هورمون کنترل کننده یعنی TSH
دکتر فیتزجرالد و همكارانش در این مقاله توضیح دادند كه اگرچه وضعیت عملکردی سایر سیستم های غدد درون ریز براساس سطح هورمون های كنترل کننده تعریف نشده است، اما ارزیابی عملکرد تیروئید براساس میزان هورمون كنترل کننده ی آن یعنی TSH صورت می گیرد. بنابراین در متاآنالیز خود، این سؤال را مطرح کردند که کدام یک از اندازه گیری ها: هورمونهای تیروئید (FT4 ، تری یدوتیرونین کل / تری یدوتیرونین آزاد [TT3 / FT3]) و یا اندازه گیری سطح TSH ، در داخل و فراتر از محدوده های مرجع، معیار بهتری برای دامنه ی پارامترهای بالینی مرتبط با وضعیت تیروئید هستند؟
آنها 58 مقاله منتشر شده تا اکتبر 2019 را شناسایی کردند که ارتباط محدوده های مرجع FT4،TSH ، TT3 / FT3 را با پارامترهای بالینی، از جمله فیبریلاسیون دهلیزی و سایر پارامترهای قلبی، پوکی استخوان، شکستگی، سرطان، زوال عقل، مرگ و میر، پیامدهای حاملگی ، و سایر موارد توضیح می دادند.
این مطالعات در مجموع شامل 1880 ارتباط بود که در میان آنها، سطح FT4 در 50 درصد از تجزیه و تحلیل ها به طور قابل توجهی با شرایط بالینی مرتبط بود.
سطوح TSHو TT3 / FT3 به ترتیب در 23٪ و 53٪ از تجزیه و تحلیل با پارامترها ارتباط داشتند.
اگرچه ارتباط FT4 و TT3 / FT3 با پارامترها مشابه بودند( P= .71)، هر دو به طور قابل توجهی بیشتر از TSH بودند( < .0001P، برای هر یک از آنها در مقابل TSH).
نویسندگان اظهار داشتند که تجزیه و تحلیل آماری پیشرفته تر نشان داد ارتباط TT3 / FT3، با پارامترهای بالینی به اندازه ی FT4 قوی نیست.
با وجود نقش برجسته ی TSH در ارزیابی وضعیت تیروئید، هیچ یک از مطالعات نشان ندادند که TSH یک شاخص قوی تر مرتبط با پارامترهای بالینی نسبت به FT4 یا TT3 / FT3 است.
فیتزجرالد و همكارانش گفتند: در مطالعاتی که بررسی نمودیم، هیچ نشانه یا ارجاع به تحقیقات دیگری نیافتیم كه نشان دهد غلظتهای TSH نسبت به غلظتهای هورمون تیروئید، همواره بطور قویتری بیانگر وضعیت تیروئید در هر ارگان یا بافتی است.
ارتباط خطی TSH باT4 ، T3؛ اما آیا زمان به چالش کشیدن این اصل فرا نرسیده است؟
دکتر Leung خاطرنشان کرد: با این حال، TSH مدت طولانی است که معیار استانداردی برای ارزیابی تیروئید است زیرا به عنوان یک شاخص قابل اعتماد از سطح هورمون تیروئید در نظر گرفته شده است.
وی توضیح داد: دلیل اینکه TSH به عنوان اولین روش غربالگری برای اختلال عملکرد تیروئید توصیه می شود، رابطه خطی لگاریتمی است که بین TSH و سطح تیروئید محیطی (T4 و T3) وجود دارد.
از آنجایی که تغییرات کوچک در T4 و T3 می تواند با تغییرات بسیار بزرگتر و نمایی در TSH منعکس شود، تصور می شود که TSH یک نشانگر دقیق تر و سیگنال اولیه برای ناهنجاری های وضعیت تیروئید است.
وی گفت: با توجه به این موضوع، معمولاً انتظار می رود ارتباطات یافت شده برای FT4 برای TSH نیز صادق باشند.
اما دکتر فیتزجرالد گفت: حتی اگر نتایج ما فقط قدرت FT4 را برابر با TSH نشان می داد و نه برتر، می توانست تا حدودی اصل فعلی را به چالش بكشد. یافته های ما هنوز هم یک تفاوت واضح را نشان می دهد.
نقش TSH در نظارت بر درمان های تیروئید مورد بحث است
دکتر فیتزجرالد و همكارانش همچنین استدلال کردند كه حتی در مدیریت پر کاری یا كم کاری تیروئید ، شواهد آنها حاکی از این است که "هیچ دلیل موجهی وجود ندارد که TSH برای نظارت بر درمان های تیروئید بر اندازه گیری سطح هورمون تیروئید ترجیح داده شود".
آنها افزودند: اگرچه سطح TSH تست غربالگری خوبی برای مشخص شدن اختلال عملکرد تیروئید باقی می ماند، اما از نظر تئوری و تجربی تکیه بر سطح هورمون تیروئید و به خصوص سطح FT4 ، برای طبقه بندی وضعیت تیروئید قابل اعتماد تر است.
با این حال، دکتر Papaleontiou در مورد این نتیجه گیری اظهار نگرانی کرده و می گوید: من نسبت به تعمیم این نتایج به بیمارانی که تحت "هورمون درمانی برای تیروئید" هستند، احتیاط می كنم، زیرا سطح FT4 و FT3 در این بیماران لزوماً همانند افرادی كه فاقد اختلال عملکرد تیروئید هستند نیست، درحالیکه برای بررسی اثربخشی هورمون درمانی، سطح TSH معیار مناسب تری است چون در افراد تحت درمان سطح هورمون TSH با سطح این هورمون در افراد بدون اختلال عملکرد تیروئید مشابه است.
منبع:
https://www.medscape.com/viewarticle/930672